Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов. Что такое вспомогательные репродуктивные технологии? Эффективнее проводить процедуры эко пэ

При недостаточном для проведения ИИСМ количестве сперматозоидов или при
отсутствии эффекта от ВМИ в течение нескольких циклов может быть проведено ЭКО, когда
сперматозоиды оплодотворяют ооцит вне организма — in vitro , или «в
пробирке».

Вначале метод ЭКО и ПЭ применялся преимущественно при бесплодии,
обусловленном непроходимостью маточных труб или их отсутствием. В таких случаях метод
предусматривает получение яйцеклеток из яичника женщины, оплодотворение их in vitro и перенос
эмбриона в полость матки после нескольких его дроблений в пробирке. Метод разработан Р. Эдвардсом и
П. Стептоу (Англия, 1978) и назван ими in vitro fertilization and miotransfer (IVF&ET).

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

отбор и обследование пациентов;
индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
пункция фолликулов яичников;
инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro ;
перенос эмбрионов в полость матки;
поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла; S диагностика беременности на
ранних сроках.

Последние 15 лет внимание специалистов, работающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к
схемам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропего-рилизинг-гормона (а-ГнРГ),
которые представляют собой группу синтетических соединений, сходных с естественным ГнРГ.

В соответствии с двухфазностью действия а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ используют две
принципиальные схемы стимуляции суперовуляции.

При так называемой «короткой» схеме введение а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ) начинают в ранней
фоллику-линовой фазе одновременно или ЧМГ (ФСГ) назначают через 2—3 дня после первого введения а-ГнРГ
— в фазу активации аденогипофиза. Блокада функциональной активности аденогипофиза возникает уже
после начала стимуляции суперовуляции. Так, декапептил в ежедневной дозе 0,1 мг вводят подкожно со
второго дня менструального цикла до назначения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию суперовуляции ЧМГ
начинают с пятого дня менструального цикла с 2—3 ампул ЧМГ (75 ME— 225 ME) и проводят с соблюдением
критериев УЗИ и гормонального мониторинга до дня введения ХГ.

При использовании длинной схемы, считающейся «золотым стандартом», введение
а-ГнРГ начинают в ранней фолликулиновой или в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего
стимуляции суперовуляции. Могут применяться а-ГнРГ как для ежедневного введения, так и депонированные
формы. Большинство клиницистов предпочитают ежедневные подкожные инъекции а-ГнРГ, так как они
более экономичны, имеют высокую клиническую эффективность и хорошо переносятся.

Сейчас чаще всего для достижения блокады функциональной активности аденогипофиза
используют декапептил или диферелин для ежедневного подкожного введения в дозе 0,1 мг и
депо-дека-пептил для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг, а в качестве стимулятора суперовуляции
— препараты ЧМГ и рекомбинантный ФСГ.

Через 10—17 дней от первого введения а-ГнРГ в результате снижения рецепторов ГнРГ в
клетках аденогипофиза (десенситизация) уровень гонадо-тропинов в плазме крови снижается до базального
(соответственно происходит блокада гонад) и прекращается спонтанное развитие фолликулов в
яичниках.

Стимуляцию препаратами ЧМГ (ФСГ) начинают только после достижения блокады
секреторной активности аденогипофиза и вторично — яичников.

Критерии начала стимуляции суперовуляции в «длинных» схемах с использованием
а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ):

снижение концентрации Е 2 в плазме крови до 30—50% от исходного уровня (менее 100 пмол/л или 30
пг/мл);
толщина эндометрия не более 5 мм.

Стимуляцию суперовуляции в схемах с использованием а-ГнРГ следует
проводить с обязательным использованием УЗИ и гормонального мониторинга независимо от формы введения
препарата и фазы менструального цикла, в которой оно начато.

Ежедневную дозу ЧМГ (ФСГ) в первые пять дней стимуляции определяют с учетом количества
фолликулов, полученных при предшествующих попытках ЭКО и ПЭ, и, как правило, она не превышает 2-3
ампул ЧМГ (ФСГ) (150 ME- 225 ME) в день до дня введения овуляторной дозы ХГ.

Определение времени введения овуляторной дозы ХГ — также один из ключевых моментов
проведения программы ЭКО и ПЭ. Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня Е 2 в
плазме крови не менее 1000 пмол/л (300 пг/мл) из расчета на каждый лидирующий фолликул, при размерах
лидирующих фолликулов 18—20 мм и толщине эндометрия не менее 9 мм. При наличии в одном или обоих яичниках
1—5 фолликулов овуляторная доза ХГ составляет обычно 5 тыс. MEХГ, если имеется более 10 фолликулов
— 10 тыс. MEХГ. В каждом случае овуляторная доза ХГ определяется индивидуально.

При рассмотрении схем стимуляции суперовуляции нельзя и не упомянуть об антагонистах
ГнРГ. Использование антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ имеет ряд
преимуществ перед применением а-ГнРГ: блокада гонадотропной активности аденогипофиза возникает в
течение нескольких часов, без предшествующей фазы активации; возможно не только предотвращение, но и
прекращение уже начавшегося «паразитарного» пика ЛГ в период стимуляции; требуется
меньшее количество препаратов ЧМГ, ФСГ и их комбинаций; реже возникает СГЯ; почти вдвое сокращается
продолжительность лечения.

Антагонисты назначают по 0,25 мг или по 3,0 мг подкожно на 6—7-й день стимуляции
суперовуляции или при диаметре лидирующего фолликула 14 мм в течение 4—5 дней.

Назначение овуляторной дозы ХГ осуществляется по описанным выше критериям, доза
подбирается индивидуально. Через 35—36 часов производится трансвагинальная пункция фолликулов в
целях аспирации фолликулярной жидкости и получения преовуляторных ооцитов.

Метод культивирования преовуляторных ооцитов состоит из нескольких этапов.

Забор ооцитов. Полученную фолликулярную жидкость эмбриолог анализирует на
предмет поиска ооцитов на стереомикроскопе. Найденные ооциты последовательно промывают в среде для
промывки ооцитов и помещают в С0 2 -инкубатор в среде для культивирования.
Подготовка сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее
подвижных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности либо методом свободного
всплытия.

Оплодотворение. В случае ЭКО: ооциты переносят в среду
оплодотворения, содержащую предварительно выделенные наиболее подвижные сперматозоиды, и
помещают в С0 2 -инкубатор. В случае ИКСИ: ооциты очищаются от кумулисных клеток и инъектируются
сперматозоидами.

Оценка оплодотворения. Культивирование. Через 16—18 часов с момента
оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нормального оплодотворения. Аномально
оплодотворенные ооциты уничтожают, нормально оплодотворенные — переносят в среду
культивирования и помещают в С0 2 -инкубатор, где инкубируют до переноса в полость матки. Среды
культивирования меняют согласно протоколу культивирования, принятому лабораторией.
Перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов осуществляется на третьи либо пятые
сутки культивирования (считая оценку оплодотворения — первыми сутками культивирования). Для
переноса эмбрионы в среде для переноса помещают в катетер, который передают гинекологу.

Эмбрионы, полученные после оплодотворения ооцитов одной и той же пациентки, как правило,
отличаются по скорости дробления и морфологическим параметрам. Качество дробления эмбрионов
оценивается по количеству и размеру бластомеров, по наличию и количеству фрагментации.

Качество эмбрионов, достигших стадии развития бластоцисты, оценивается по количеству и
размеру клеток трофектодермы, по наличию и качеству внутриклеточной массы, по объему полости и толщине
зоны пелюцида.

Количество переносимых эмбрионов, как правило, составляет не более двух, поскольку при
увеличении числа эмбрионов увеличивается риск моногоплодной беременности, что влечет за собой серьезные
проблемы акушерского и социального характера.

Возможные осложнения после ЭКО те же, что и после ВМИ, плюс возможность наружного и
внутреннего кровотечения.

Программа ЭКО — эффективный метод восстановления фертильности у пар с
мужским фактором бесплодия при получении от 500 тыс. до 1 млн быстроподвижных сперматозоидов и более 5% их
морфологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности. При этом показатель
оплодотворения ооцитов — в среднем 70—80%, беременностей на стимулированный цикл — около 30%,
родов — около 20% (табл. 26).

Доказаны следующие противопоказания к использованию метода ЭКО и ПЭ:

Абсолютные:

- злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Относительные:

- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания
беременности и родов; опухоли яичников;
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- острые воспалительные заболевания любой локализации.

Изобретение относится к области медицины, а именно к области гинекологии и репродуктологии, и касается способа отбора пациенток с синдромом "пустых" фолликулов (СПФ) для проведения программы ЭКО и ПЭ донорскими ооцитами. Способ осуществляется посредством определения в фолликулярной жидкости у пациенток с СПФ содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1) и человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) и рассчитывают дифференциальный показатель ДП по формуле:

ДП=ехр(ПП)/1+ехрПП), где

ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ИПФР-1+0,136×чХГ

Ехр - экспоненциальная функция,

и при показателе ДП меньше 0,5 развитие СПФ носит абсолютный характер и пациентке рекомендуют донацию офитов, при ДП более 0,5 развитие СПФ носит спорадический характер и пациенте рекомендуют повторные лечебные циклы ЭКО. Преимущество изобретения заключается в разработке способа прогнозирования проведения ЭКО и ПЭ. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и репродуктологии, и найдет применение в программах ЭКО и ПЭ с целью повышения частоты наступления беременности.

Накопленным за последние 25 лет опытом лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ доказана его высокая эффективность. Если в 70-х - начале 80-х годов проводилось описание лишь единичных случаев успешного лечения больных методом ЭКО, то в настоящее время необходимо признать, что благодаря его внедрению в практику появилась реальная возможность эффективно преодолевать практически все известные формы женского и мужского бесплодия (Овсянникова Т.В. и соавт., 1998; Орлов В.И. и соавт., 2000). В медицинской науке известны единичные методы лечения, которые столь стремительно претерпевали эволюционные изменения, направленные на преодоление глобальных проблем, возникавших на этапе их становления. При всей неопровержимости доказательств успешности и состоятельности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки после успешного рождения первого ребенка, репродуктологи столкнулись с серьезными трудностями, ограничивающими широкое распространение метода (Аншина М.Б., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Айламазян Э.К. и соавт., 2000).

Почти два десятилетия прошло с тех пор, как впервые Coulam et al., (1986) был описан новый синдром - синдром «пустых» фолликулов (СПФ). По определению автора, это состояние характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения из-за их отсутствия. Возникновение этого синдрома спорадическое, и в настоящее время не может быть диагностировано (ни эндокринологически, ни сонографически) по какой-то определенной реакции яичников на стимуляцию суперовуляции (Penarrulia J, и соавт., 1999; Zreik Т.О. и соавт., 2000).

Существуют разноречивые мнения в отношении этиологического фактора, механизмов развития, диагностики и способов лечения данного синдрома. Несмотря на огромный интерес со стороны репродуктологов к этому «феномену», он остается до настоящего времени малоизученным.

При относительно низкой частоте встречаемости СПФ практически нерешенными являются вопросы, связанные с выбором дальнейшей тактики ведения больных, целесообразностью последующих программ ЭКО и необходимостью использования донорских ооцитов. Развитие ооцитов в растущем пуле фолликулов во многом определяется составом фолликулярной жидкости, куда адсорбируются из крови или секретируются клетками гранулезы гормоны и факторы роста (Светлаков А.В. и соавт., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1998). Помимо этого, при изучении биохимического состава фолликулярной жидкости отмечена цикличность изменений параметров антральной среды в зависимости от стадий развития фолликула (Боярский К.Ю., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Чернуха Г.Е. и соавт., 1996). Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют микроокружение, в котором развивается ооцит. Как избыток, так и недостаток этих соединений в фолликулярной жидкости может оказывать выраженное негативное действие на развитие ооцита (Феськов А.М., 1990; Воробьева О.А. и соавт., 1998; Потин В.В. и соавт., 1993). Несмотря на значимость полученных в настоящее время данных, а именно возможность прогнозирования синдрома «пустых» фолликулов по гормональному составу крови, в конкретном лечебном цикле, нет уверенности в его повторном развитии в других циклах стимуляции.

Отсутствие четкой тактики ведения пациенток с СПФ создает прецеденты многократной безуспешной стимуляции яичников, что отрицательно влияет как на здоровье и психоэмоциональное состояние женщин, так и на материальное положение семьи. Помимо этого, отсутствие своевременных четких указаний со стороны врачей о целесообразности использования донорских ооцитов откладывает проведение необходимой программы на неопределенный срок и, как правило, решается самостоятельно пациенткой после серии неудачных попыток ЭКО.

В тех случаях, когда религиозные, культовые и этнические убеждения противоречат использованию донорских ооцитов, пациентка обрекается на «многолетние скитания» в медицинских центрах различного уровня. Все вышеизложенное явилось основанием для изучения данного синдрома, поиска и разработки дифференцированной тактики ведения пациенток, что и определило цель и задачи наших исследований.

В доступной научно-медицинской и патентной литературе нами не выявлены методики, позволяющие проводить аргументированный отбор женщин с синдромом СПФ для включения в следующие циклы программ ЭКО и ПЭ. Это послужило основанием считать заявляемое изобретение не имеющим прототипа.

Задача изобретения: разработка объективного и доступного, для широкого применения, позволяющего провести дифференцированный отбор пациенток с «абсолютной» и «спорадической» формами синдрома «пустых» фолликулов, что обоснует проведение у данного контингента больных программы «Донация ооцитов» с целью получения желанной беременности.

Поставленная задача решается тем, что у больной с синдромом «пустых» фолликулов производят исследование фолликулярной жидкости, в которой определяют уровень фолликулостимулирующего гормона, уровень инсулиноподобного фактора роста-I, уровень человеческого хорионического гонадотропина и рассчитывают дифференциальный показатель ДП по формуле: ДП=ехр(ПП)/(1+ехр(ПП)), где:

Ехр (х) - экспоненциальная функция,

ПП - промежуточная переменная, рассчитываемая по формуле:

ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ИПФР-I+0,136+чХГ, где:

ФСГ - ровень фолликулостимулирующего гормона в фолликулярной жидкости, мМЕ/мл;

ИПФР-I - уровень инсулиноподобного фактора роста в фолликулярной жидкости, нг/мл;

чХГ - уровень человеческого хорионического гонадотропина в фолликулярной жидкости, МЕ/мл,

если полученное значение ДП меньше 0,5, то у данной конкретной пациентки развитие синдрома «пустых» фолликулов является следствием нарушенных процессов фолликуло- и оогенеза и носит «абсолютный» характер, поэтому ей рекомендуют донацию ооцитов, а при значении ДП более 0,5 развитие СПФ носит случайный «спорадический» характер и возможно проводить повторные лечебные циклы ЭКО, с целью получения собственных ооцитов.

Промежуточная переменная вводится для упрощения записи основной диагностической формулы.

С целью проведения дифференциальной диагностики осуществляется сравнительный анализ содержания местных внутрияичниковых регуляторов антральной жидкости при помощи вышеуказанной формулы, полученой с использованием метода «логит регрессии», согласно негауссовскому распределению исходных данных. Использование математической обработки позволило нам выделить специфические для синдрома «пустых» фолликулов достоверно значимые факторы внутрияичниковой регуляции (ФСГ-фолликулостимулирующий гормон, чХГ - хорионический гонадотропин человеческий и ИПФР-I - инсулиноподобный фактор роста). Нашими исследованиями было доказано, что существуют две формы синдрома «пустых» фолликулов: «спорадическая» и «абсолютная».

Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между содержанием в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, а в антральной жидкости - ФСГ, чХГ и ИПФР-I, в необходимом адекватном количестве, и полноценным фолликулогенезом. Выявленные различия, очевидно, связаны с обеспечением наиболее благоприятных условий для развития ооцитов в доминантном фолликуле в связи с важной ролью вышепредставленных регуляторов в процессах фолликулогенеза. Включение этих регуляторов в формулу имеет также и определенный биологический смысл. Согласно данным литературы (Enien W.M. и соавт., 1998; Roche J.F., 1996) фолликулостимулирующий гормон, иммунореактивный хорионический гонадотропин, а также инсулиноподобный фактор роста-I, ответственны за селекцию полноценного доминантного фолликула и подготовку кумулюс-ооцитного комплекса к последующей овуляции. Концентрация этих регуляторов определялась иммунофлюоресцентным методом с использованием специфических тест-систем. Сопоставительный анализ результатов иммунофлюоресцентных исследований с их дальнейшей математической обработкой свидетельствуют о большей информативности вышеописанной методики с целью отбора пациенток с синдромом «пустых» фолликулов: с его «абсолютной» и «спорадической» формами и в зависимости от полученных данных разрабатывать дальнейшую дифференцированную тактику их ведения в программах ВРТ.

Совпадение прогностических и диагностических критериев при отрицательном результате даже однократной пункции яичников (отсутствие ооцитов) является свидетельством «абсолютной» формы СПФ. При значениях дифференциального показателя, рассчитанного по фолликулярным маркерам менее 0,5 отсутствует целесообразность проведения дальнейших гонадотропных стимуляций и показано использование «донорских» ооцитов. Однако отсутствие диагностически значимого подтверждения «абсолютной» формы СПФ создает возможность продолжения лечебных циклов программ ВРТ.

Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003), а также с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа Statistica 6.0 и MegaStat. Достоверность дифференцированного отбора пациенток с «абсолютной» формой СПФ составляет 66,1%.

Анализ точности дифференциального показателя ДП приведен ниже:

ТОЧНОСТЬ (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)	ЛП/(ЛП+ИО) 66,10%
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИП/(ИП+ЛО)	ЛО/(ИП+ЛО) 68,57%
СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИО/(ИО+ЛП)	ИП(ИП+ЛП) 62,50%
ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ	ИО/(ЛО+ИО) 37,50%
ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ	31,43%
ТОЧНОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ	72,73%
ТОЧНОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ	57,69%

где: ИП - число истинно положительных случаев в выборке,

ИО - число истинно отрицательных случаев,

ЛП - число ложноположительных случаев,

ЛО - число ложноотрицательных случаев.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Больная Р-ва, история болезни №2341/222 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 8 лет. Из анамнеза известно, что больная в 1987 г. перенесла правостороннюю тубэктомию и субтотальную резекцию левого яичника по поводу трубной беременности справа, в 1992 г. резекцию правого яичника по поводу его кистозного изменения.

С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. При УЗ-исследовании определяли динамику роста лидирующего фолликула или когорты фолликулов и толщину эндометрия в соответствии с протоколом. У данной больной было зарегистрировано на момент проведения пункции 2 лидирующих фолликула в правом яичнике. Толщина эндометрия составила 8,5 мм.

По достижению зрелости фолликулами (на основании данных ультразвукового и гормонального мониторинга) пациентке назначена овуляторная доза ХГ («Прегнил») в количестве 5000-10000 ЕД. Момент назначения ХГ определяется в зависимости от срока достижения лидирующим фолликулом диаметра не менее 18 мм.

Аспирацию ооцитов и фолликулярной жидкости производили через 36 часов после введения овуляторной дозы ХГ раздельно из правого и левого яичника. С целью получения ооцитов из фолликулов яичников и фолликулярной жидкости производили трансвагинальную пункцию с помощью влагалищного датчика с частотой 5 МГц ультразвукового аппарата Aloka SSD-500.

При пункции фолликулов не было получено ни одного ооцита. В антральной жидкости, аспирированной из фолликулов, определили уровень ФСГ, чХГ и ИПФР-I иммунофлюоресцентным методом с использованием тест-систем: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland), «чХГ-ЭКО-ТЕСТ» (000 «Диатех-ЭМ», Россия), DSL-10-2 800 (группа компаний БиоХимМак, Россия), соответственно. Полученные концентрации этих внутрифолликулярных регуляторов: ФСГ-5,6 мМЕ/мл; ИПФР-I - 105,7 нг/мл; чХГ - 38 МЕ/мл, с целью исключения случайности выявленного синдрома «пустых» фолликулов у обследуемой больной проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:

ПП=1,821+1×5,6-0,18×105,7+0,136×38=(-6,30726).

Дифференциальный показатель ДП=ехр(-6,30726)/(1+ехр(-6,30726))=0,001819708.

Согласно полученному дифференциальному показателю (0,001819708), который менее 0,5 у данной пациентки «абсолютная» форма синдрома «пустых» фолликулов и поэтому ей была предложена с целью получения желанной беременности программа «Донация ооцитов».

Больная В-ва, история болезни №1389/158 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 7 лет. Из анамнеза известно, что больная в 1997 г. перенесла правостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности справа, в 1999 г. левостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности слева.

На этапе обследования перед программой ЭКО выявлен уреаплазмоз, гарднереллез, проведено противовоспалительное лечение (с эффектом). С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. УЗ-исследование, проведенное на момент пункции фолликулов, позволило зарегистрировать 9 лидирующих фолликулов. Толщина эндометрия 7,1 мм.

Больной была произведена пункция фолликулов и аспирация их содержимого, исследование которого не выявило ни одного ооцита, на основании чего был клинически подтвержден в данном цикле стимуляции синдром «пустых» фолликулов. Произведено определение уровней биологически активных веществ в антральной жидкости: ФСГ - 2,8 мМЕ/мл; ИПФР-I - 90 нг/мл; чХГ - 45 МЕ/мл. У обследуемой больной проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:

ПП=1,821+1×2,8-0,18×90+0,136×45=(-5,60152).

Дифференциальный показатель ДП=ехр(-5,60152)/(1+ехр(-5,60152))=0,003678681.

Согласно полученному дифференциальному показателю (0,003678681), который менее 0,5 у данной пациентки «абсолютная» форма синдрома «пустых» фолликулов и поэтому ей была предложена с целью получения желанной беременности программа «Донация ооцитов».

Больная С-ва, история болезни №769/56 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие II в течение 5 лет. Из анамнеза известно, что больная в 2000 г. перенесла левостороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности слева, в 2001 г. пластика правой трубы матки по поводу трубной беременности справа.

На этапе обследования перед программой ЭКО сопутствующей патологии не выявлено. С целью получения когорты ооцитов ей была назначена стимуляция овуляции. УЗ-исследование, проведенное на момент пункции фолликулов, позволило зарегистрировать 5 лидирующих фолликула в левом яичнике и 2 - в правом. Толщина эндометрия 11,2 мм.

Пункция фолликулов и аспирация их содержимого клинически подтвердили существование у представленной больной, в данной программе, СПФ, так как исследование пунктата не выявило ни одного ооцита.

С целью уточнения дальнейшей тактики ведения этой пациентки произведено определение уровней биологически активных веществ в полученной антральной жидкости: ФСГ - 3 мМЕ/мл; ИПФР-I - 78,2 нг/мл; чХГ - 70 МЕ/мл, у обследуемой пациентки проведена математическая обработка полученных данных, используя формулу расчета ПП и ДП:

ПП=1,821+1×3-0,18×78,2+0,136×70=(0,20268).

Дифференциальный показатель ДП=ехр(0,20268)/(1+ехр(0,20268))=0,550496268.

Выявленный дифференциальный показатель более 0,5 свидетельствовал о существовании у данной больной «спорадической» формы синдрома «пустых» фолликулов, поэтому в дальнейшем ей рекомендовано провести повторные лечебные циклы ЭКО с целью получения собственных ооцитов.

В ходе данного исследования нами было обследовано 158 супружеских пар, обратившихся в Центр репродукции человека при Ростовском НИИ Акушерства и Педиатрии за период с 1996 г. по 2004 г., с целью проведения программ, включенных в перечень вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Возраст женщин из 158 супружеских пар, включенных в настоящее исследование, в обеих группах колебался от 21 до 46 лет. Средний возраст женщин 1 группы составил 32,12±4,59, 2 группы - 31,18±3,69. Все пациентки, включенные в обследование, были разделены на 2 клинические группы. Первую группу (контрольную) составили 82 женщины, проведенные по стандартной методике в программах ВРТ, с полноценной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции. Во вторую (основную) группу были включены 76 больных с диагностированным синдромом «пустых» фолликулов в момент пункции фолликулов и аспирации их содержимого при проведении лечебных циклов программ ВРТ, с использованием стандартных протоколов ведения. Из 76 пациенток с синдромом «пустых» фолликулов у 46 женщин ни в одной из последующих попыток гонадотропной стимуляции аспирировать ооциты не удавалось («абсолютная» форма СПФ), в то время как у 30 обследуемых все же удалось получить ооциты в последующих программах ВРТ («спорадическая» форма СПФ).

Учитывая тот факт, что состав фолликулярной жидкости, в определенной мере, отражает гормональный состав крови (за счет гонадотропных гормонов, попадающих в яичник с током крови и стероидных гормонов, вырабатываемых в яичнике), ожидаемыми явились различия, выявленные нами в составе антральной среды у обследуемых контрольной и основной групп.

Результаты исследования гормонов в фолликулярной жидкости обследованных женщин основной группы свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в уровне ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона по сравнению с аналогичными показателями у пациенток группы сравнения (таблица 1).

Таблица 1. Содержание гормонов в фолликулярной жидкости яичников у пациенток клинических групп
Гормоны	Контрольная группа n=82	Основная группа n=76	Вероятность ошибки (p)
Содержание гормонов (медиана и интерквартильный размах)
Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л	1,7	1,6	0,631018
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), мМЕ/л	2,8	2,9	0,258362
Пролактин, мМЕ/л	855,0 (673,3-1124,0)	466,5 (400,0-640,0)	0,000036
Хорионический гонадотропин (чХГ), мМЕ/мл	184,0 (128,6-275,3)	58,9 (40,0-90,5)	0,000001
Прогестерон, нмоль/л	11370,0 (10655,0-11940,0)	11080,0 (10530,0-11890,0)	0,290423
Эстрадиол, нмоль/л	1654,0 (1385,5-1780,0)	1610,0 (1428,5-1714,5)	0,756587
Тестостерон, нг/мл	22,9 (22,0-23,6)	23,8 (20,9-25,0)	0,117182

Несмотря на отсутствие достоверных различий, более высокие концентрации ЛГ, прогестерона и эстрадиола, на фоне относительно сниженных показателей ФСГ и тестостерона, регистрируются у пациенток с полноценным фолликулярным аппаратом. При этом у обследуемых нами также проведен сравнительный анализ уровней интрафолликулярных регуляторов фолликуло- и оогенеза (эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста I, ингибин А). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о неравноценности их распределения в «пустых» и полноценных фолликулах (таблица 2).

Результаты проведенных исследований, подчеркивают особую важность определения содержания таких биохимических субстратов антральной среды, как чХГ и ИПФР-I.

В таблице 3 приведены показатели интрафолликулярных регуляторов у пациенток с отрицательными результатами пункции фолликулов при всех последующих программах ВРТ (2-а подгруппа) и с результативными циклами (при пункции фолликулов в повторных лечебных циклах ЭКО удалось аспирировать ооциты) (2-б подгруппа).

Как видно из данных, представленных в таблице 3, концентрация лютеинизирующего гормона и эстрадиола в фолликулярной жидкости, аспирированной у пациенток с положительным результатом пункции, была достоверно выше, а тестостерона, напротив, достоверно ниже, чем у обследуемых в нерезультативных циклах. Эти различия, по-видимому, отражают суть патологического состояния, поскольку известно, что рост фолликулов и созревание в них ооцитов зависят от сложной цепи гормональной и факторной регуляции репродуктивной функции на различных этапах их поступательного преобразования. Антральная среда, в которой развивается фолликул, претерпевает циклическую трансформацию, зависимую от фазы менструального цикла и стадии развития фолликула.

Эмбриология

Эмбриология – наука о жизни до рождения.

Первые сведения о развитии зародыша человека в Древней Индии, Древней Греции

в VIII – VI в. до н.э.

Гиппократ «О семимесячном плоде», «О сверхоплодотворении»,

«О природе ребенка»

Леонардо да Винчи – один из основателей эмбриологии, как точной науки.

«Вены ребенка развиваются не в веществе матки его матери, но в плаценте, которая служит как бы сорочкой, одевающей матку изнутри и связана с ней с помощью ворсинок»

Петр I издал указы, предписывающие нежизнеспособных уродов птиц, зверей и человека сдавать в аптеки или коменданту города.

В 1718 г. возникла коллекция Кунсткамеры.

Карл Рейхерт в 1873 году впервые описал зародыш человека в очень раннем возрасте 12 – 13 дней и сделал зарисовки.

Прогенез.

Яйцеклетка, строение, классификация. Яйцеклетка женщины, трубный период развития.

· Ядро, ядрышко. Гаплоидный набор хромосом.

· Цитоплазма, органеллы, много РНК, отсутствует клеточный центр.

· Включения желтка – фосфо- и липопротеины.

· Кортикальные гранулы – производное комплекса Гольджи.

· Мультивезикулярные тельца – производные лизосом.

Типы яйцеклеток

· Алецитальные – не содержит желтка, окружены желточными клетками (беспозвоночные, например, плоские черви).

· Изолецитальные (гр.iso – ровно, однородно), олиголецитальные – желтка мало, равномерно в цитоплазме.

§ а) первично изолецитальные (хордовые, например ланцетник).

§ б) вторично изолецитальные (млекопитающие).

· Телолецитальные (telos – конец), полилецитальные – желтка много, у одного конца (вегетативного полюса), у другого анимального полюса – ядро и органеллы.

§ Умеренно телолецитальные (амфибии).

§ Резко телолецитальные (костистые рыбы, пресмыкающиеся, птицы).

· Центролецитальные – желток в центре клетки вокруг ядра (насекомые).

Яйцеклетка женщины – вторично изолецитальная.

Диаметр 120-130 мкм.

Две дополнительные оболочки:

§ zona pellucida – блестящая оболочка (гликопротеид Zp3 – рецептор для сперматозоидов);

§ corona radiatа – лучистый венец.

Трубный период развития. (около 5 суток)

После овуляции овоцит II порядка захватывают фибрии маточной трубы. В трубе происходит:

Второе деление мейоза и образование из овоцита II порядка яйцеклетки;

Оплодотворение;

Дробление.

Важнейшую роль играет слизистый секрет маточных труб.

Яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 1-х суток, жизнеспособна – 2 суток.

Строение сперматозоида, концентрация, подвижность, изменения в женских половых путях.

Описал А. Левенгук в 1677 г.

Длина у человека около 70 мкм.

Две части:

· Головка;

Головка.

· Ядро с гаплоидным набором хромосом, очень плотно упакованных.

· Ядерные белки не гистоны, а богатые аргинином и цистеином – за счет них плотная упаковка.

· В конденсированном состоянии генетический материал защищен от повреждений.

· Акросома – спереди от ядра уплощенный пузырек, производное комплекса Гольджи. Содержит ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку.

В хвосте 4 части.

· I - шейка

· II – промежуточная

· III - основная

· IV – концевая часть.

Шейка содержит 2 центриоли.

· От проксимальной центриоли отходит аксонема, которая имеет строение реснички

· Дистальная центриоль кольцевидной формы

Промежуточная часть.

· Митохондрии, расположенные по спирали

· Вокруг аксонемы

Основная часть.

· Аксонема.

· Вокруг волокнистая оболочка (тонкофибрильное влагалище).

Концевая часть.

· Аксонема.

· Покрыта непосредственно плазмолеммой.

ü Концентрация сперматозоидов в норме 20-200млн в мл спермы

ü Меньше – олигоспермия, мужское бесплодие.

ü 15% супружеских пар страдают бесплодием

ü 50% - мужское бесплодие!

Подвижность сперматозоидов в среднем 83%.

Приобретают подвижность в семявыносящих путях

Сеть семенника – 0,3 – 0,6%

Головка придатка – 7%

Хвост – 40%

ü Важнейшее значение играет секрет простаты – «второе сердце мужчины»

· Скорость движения сперматозоида – 2-3 мм/мин

· Путь до яичника 30 см преодолевает за 1,5 – 2 часа.

· Подвижность сохраняет до 5 сут., к оплодотворению способны 2 сут.

В кислой среде влагалища сперматозоид погибает через 2,5 часа.

В маточных трубах оптимальная среда:

· Капацитация (активизация) – увеличение подвижности, потребление кислорода, изменения в цитолемме.

· Фагоцитоз неполноценных сперматозоидов, в норме до 10-50 %.

Эмбриогенез человека занимает 10 лунных (28 дней) или 9 календарных месяцев.

Периоды эмбриогенеза.

· Начальный – 1-ая неделя; оплодотворение, дробление.

· Зародышевый – 2-8 неделя; гаструляция и закладка осевых зачатков органов – 2-3 неделя;

гисто – органогенез – 4-8 неделя.

· Плодный – с 3-го месяца до рождения.

Оплодотворение.

Слияние мужской и женской половых клеток с образованием одноклеточного организма – зиготы.

3 фазы:

· Сближение и дистантное взаимодействие.

o Пассивное движение яйцеклетки с током жидкости по яйцеводу.

o Активное движение сперматозоидов.

§ Отрицательный реотаксис – против тока жидкости.

§ Хемотаксис – по градиенту концентрации гиногамонов, выделяемых яйцеклеткой.

§ Электротаксис – электрическое взаимодействие между гаметами.

· Контактное взаимодействие гамет.

o Связывание гамет – множество сперматозоидов связывается с зернистой оболочкой яйцеклетки.

o Акросомная реакция – активизация ферментов акросомы, удаление фолликулярных клеток (денуация).

o Прикрепление к плазмолемме – один сперматозоид преодолевает оболочки, прикрепляется к плазмолемме. Выпячивание цитоплазмы – бугорок оплодотворения.

· Проникновение сперматозоида в яйцеклетку

o Головка и шейка (ядро и центриоли) одного сперматозоида проникают в яйцеклетку (моноспермия).

o Кортикальная реакция – кортикальные гранулы опорожняются в пространство между плазмолеммой и блестящей оболочкой.

o Блестящая оболочка уплотняется, образует оболочку оплодотворения, не пропускающая другие сперматозоиды.

o Сближение ядер – стадия двух пронуклеосов (12 часов).

o Слияние ядер – образование синкариона.

o Сразу начинается первое деление («материнская звезда» в метафазе).

Дробление.

· Ряд митотических делений без последующего увеличений дочерних клеток (бластомеров) до массы материнских. В интерфазе отсутствует G1-период.

· В результате дробление образуется бластула.

· Тип дробления зависит от количества и распределения желтка.

Ланцетник (яйцеклетка первичная изолецитальная).

· Дробление полное, равномерное, синхронное.

· Образуется целобластула.

Амфибии (яйцеклетка умеренно телолецитальная).

· Дробление полное, неравномерное, асинхронное.

· Амфибластула.

Птицы (яйцеклетка резко телолецитальная).

· Дробление неполное.

· Дискобластула.

Человек (яйцеклетка вторично изолецитальная).

· Дробление полное, асинхронное.

· Стадии 2,3,4,5,6,8,9,12,16 до 107 бластомеров.

· Неравномерное, неравноценное.

Два типа бластомеров.

· В центре – крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт (зародыш).

· Снаружи – мелкие светлые образуют трофобласт (гр. trophe – пища).

ü Вначале зародыш имеет вид тутовой ягоды – морула

ü Затем появляется полость с жидкостью – бластоциста

ü На 5 сутки ХЭТЧИНГ – выклев бластоциста выходит из zona pellucida, попадает в матку.

Близнецы.

ü Первые бластомеры могут давать самостоятельные организмы (8 бластомеров) – однояйцевые близнецы.

ü Оплодотворение нескольких яйцеклеток – разнояйцевые близнецы.

«Погасите свечу, они выходят на свет»!!!

ü В 1755г. крестьянин села Введенского Яков Кириллов 60 лет был представлен ко двору. Первая жена родила 57 детей (4х4 + 7х3 + 10х2), вторая – 15 детей (1х3 + 6х2). Всего 72 ребенка.

ü 1782г. 27 февраля была прислана ведомость в Москву он Никольского монастыря Шуйского уезда. Федор Васильев 75 лет женатый 2 раза имел 87 детей.

Закономерность.

ü На 87 обычных родов – одна двойня.

ü На 87 двоен – одна тройня.

Имплантация (Нидация).

· Внедрение зародыша в эндометрий

· Начинается на 7 сутки, длится 40 часов

· 1 стадия. Адгезия (прилипание) – с помощью трофобласта зародыш прикрепляется к эндометрию.

· 2 стадия. Инвазия (проникновение).

o Трофобласт диффиринцируется на 2 слоя.

§ Цитотрофобласт.

§ Симластотрофобласт.

Симпластотрофобласт выделяет ферменты, разрушающие эндометрий.

Зародыш погружается в толщу эндометрия, дефект регенерирует.

Питание зародыша.

o В начале гистеотрофный тип – за счёт разрушенных тканей эндометрия;

o Затем гематотрофный тип – за счёт материнской крови.

Эмбриологические аспекты экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ).

Около 15 % супружеских пар бесплодны.

Мужское и женское бесплодие 50:50 %.

· Метод разработали англичанине: эмбриолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу.

· Первый «пробирочный» ребёнок родился в Англии в 1978 году - (в России в 1986 году).

· В 1907 году русский исследователь Груздев В.С. проводил опыты на кроликах. Забирал из яичников яйцеклетки, смешивая их со сперматозоидами, и вводил в яйцеводы.

Показания для ЭКО.

· Абсолютное женское бесплодие: полная непроходимость или отсутствие маточных труб.

Этапы ЭКО.

· Исключение мужского фактора бесплодия.

· Обследование женщины.

o Гормональный статус (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, эстродиол и др.).

o Инфекции, передаваемые половым путём.

o Ультразвуковое исследование.

o Томография головного мозга (гипофиз).

o Лапороскопия и гистероскопия (наиболее информативные методы).

· Стимуляция суперовуляции.

o Стимуляция фолликулогенеза препаратами ФСГ.

o Введение в средине цикла овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) - аналога лютеотропного гормона (ЛГ).

· Трансвагинальная пункция и аспирация овоцитов (8-10 овоцитов) через 36 часов после введения овоцитов ХГ.

· Перенос овоцитов в культуральную среду. Оценка качества овоцитов под микроскопом (критерии степени зрелости: наличие одного полярного тельца, состояние cumulus, corona radiata и др.) .

· Отбор зрелых овоцитов.

· Обработка спермы, градиентное центрифугирование с целью отбора фракции наиболее фертильных (активных) сперматозоидов.

· Оплодотворение.

o Добавление в культаральную среду спермы, не менее 50 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 овоцит.

o Оптимально через 4 часа после появления одного полярного тельца.

· Культивирование в среде 2 суток (общепринято)

o Дробление: от 2-4 до 6-8 бластомеров.

· Оценка качества зародышей под микроскопом

· Трансвагинальный перенос 2-3 зародышей в матку.

o Остальных зародышей консервируют в жидком азоте.

Вероятность наступления беременности не более чем в 30% на одну попытку

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. (ИКСИ-метод)

· Показание: мужское бесплодие (олигоспермия, азооспермия – полное отсутствие эякулята и др.).

· Впервые беременность после ИКСИ получена в 1992 году в Бельгии.

· До этого использовалась донорская сперма.

· При отсутствие эякулята производят пункцию:

o Придатка

· Биоптат помещают в культуральную среду.

· Выбирают 1 нормальный, подвижный сперматозоид.

Оборудование.

· Инвертированный микроскоп на антивибрационном столе

· Два микроманипулятора

· Стеклянные микроинструменты:

o Присоска для яйцеклетки

o Микроигла для сперматозоида.

Этапы.

· Иммобилизация сперматозоида – перетирание хвоста микроиглой о дно чашки.

· Засасывание сперматозоида, первым в пипетку заходит хвост.

· Ориентация и закрепление ооцита на присоске - полярное тельце на 12 или 6 часов (под ним метафизарная пластинка).

· Прокол ооцита на 3 часа – наименьшее повреждение генетического материала (метафизарной пластины)

Донация ооцитов.

Показания: Отсутствие яичников или нефункционирующие яичники.

· Оплодотворяется донорская яйцеклетка по программе ЭКО, зародыш переносится в матку

· Дети генетически чужеродные для родивших их матерей.

· Перед пересадкой зародыша проводятся заместительная гормонотерапия, т.к. у женщины без яичников происходит уменьшение размеров матки и атрофия эндометрия.

· В течение 2-4 месяцев назначаются препараты эстрогенов и прогестерона согласно фазам менструального цикла.

Гаструляция (лат. gaster – желудок).

Процессы размножения, перемещения и дифференцировки клеток, в результате которых образуются зародышевые листки (эктодерма, мезодерма, энтодерма). Зародыш становится многослойным.

Способы гаструляции:

· Инвагинация (ланцетник).

· Эпиболия (амфибии).

· Иммиграция (птицы, млекопитающие).

· Деламинация (высшие позвоночные).

Похожая информация.

Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания :

Консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года.

Эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.

Бесплодие неясного генеза.

Иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла проводится определение «фолликулярного резерва» - определение ФСГ. Повышение его уровня выше 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводится тщательное обследование:

для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекомендуется их удаление, как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для проведения ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

1. Подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза.

2. Стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов.

3. Забор ооцитов путем пункции яичников через своды влагалища под УЗ-контролем.

4. Оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров.

5. ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Переносится не менее 3-4 эмбрионов, так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируются 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных удаляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов).

6. Гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГнРГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции cyперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжается до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ - пурегон и высокоочищенный препарат ФСГ - метродин. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В качестве овуляторной дозы гонадотропина вводится препарат, содержащий в oсновном ЛГ - хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон). Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 ед. гормона до 14-го дня цикла. Доза определяется гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-эха.

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е 2 в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводится разрешающая доза ХГ 10 000 ед. (хорагон, профази, прегнил).

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60 %. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности - 6%, самопроизвольное прерывание беременности - до 29%.

Контрольные вопросы:

Что называется бесплодным браком?
Каковы популяционные данные?
Какова частота бесплодия в браке?
Какие существуют женские факторы бесплодия?
Какая существует классификация женского бесплодия в браке?
Что такое первичное бесплодие?
Что такое вторичное бесплодие?
Что такое абсолютное женское бесплодие?
Какие известны причины женского бесплодия?
Что такое эндокринное бесплодие?
Какие выделяют виды эндокринного бесплодия?
Как характеризуется ановуляции как один из видов эндокринного бесплодия?
Дайте характеристику недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия.
Каковы патогенетические механизмы НЛФ?
Каковы основные причины НЛФ?
Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?
Каковы причины ЛНФ-синдрома?
Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?
Какова частота трубного бесплодия?
Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?
Какие выделяют трубно-перитонеальные факторы бесплодия?
Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?
Какие причины приводят к органическим поражениям маточных труб?
Что является причиной развития перитонеального бесплодия?
Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?
Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?
Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?
Каковы причины маточной формы бесплодия?
Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?
Какие существуют методы лечения?
Каков прогноз?
Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?
Что такое психогенные факторы бесплодия?
Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?
Каковы основные задачи анамнеза?
Что включает объективное обследование:
Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?
Что такое мужское бесплодие?
Какова частота мужского бесплодия?
Каковы мужские факторы бесплодия?
Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с мужскими факторами?
Какова цель и принципы лечения бесплодия в браке?
Что относится к современным методам лечения бесплодия?
Каков алгоритм лечения бесплодия?
Каковы показания для индукции овуляции гонадотропными препаратами?
Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?
Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?
Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?
Что такое вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)?
Что относится к ВРТ?
Что такое искусственная инсеминация?
Какие показания к ИСМ у женщин?
Какие методы введения спермы?
Какие показания к ИСД?
Какие противопоказания к ИСД и ИСМ?
Какое обследование проводится перед ИСМ и ИСД?
Какие этапы проводятся при ИСМ?
Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?
Как часто наступает беременность?
Какие показания к ЭКО?
Какое обследование проводят перед ЭКО? Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?
Какими препаратами проводится десенситизации гипофиза?
Какова методика стимуляции суперовуляции?
Как вводятся препараты ФСГ?
Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?
На каком основании устанавливается диагноз беременности?
Какова эффективность ЭКО?

Задача № 1

Больная Н., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение года. Менструации с 11 лет регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе одни нормальные роды и искусственный аборт, которые протекали без осложнений. План обследования и предположительный диагноз?

Задача № 2

Больная М., 26 лет, обратилась к гинекологу для установления диагноза и лечения по поводу самопроизвольных абортов. Менархе с 12 лет, менструальный цикл регулярный, менструации через 28 ней по 5-6 дней. В 21 год больная начала применять ОК. через год она прекратила их использовать, когда решила забеременеть. Через 3 месяца наступила беременность, в 12 недель произошел самопроизвольных аборт. После выскабливания больная снова использовала ОК в течение 6 месяцев. Через 3 месяца после их отмены вновь наступила беременность, но в 26 недель произошел самопроизвольный аборт. План обследования? Предположительный диагноз?

В.К. Чайка, В.В. Луцик, И.К. Акимова, М.В. Попова
Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Жіночий лікар №3 2007, стр.13

Вступление

Бесплодие - одна из самих актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенный прогресс в лечении бесплодия, не отмечается тенденция к снижению его частоты .

Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Украины в настоящее время приобрела особую социальную значимость. Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке у 25% супружеских пар . У большинства женщин оно обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Все большее распространение при лечении бесплодия получает метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) . Эффективность ЭКО равна или превышает таковую в естественных условиях и составляет 35%.

Согласно приказу МОЗ Украины от 29.11.2004 г. № 579 "Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти", отделение диагностики и лечения бесплодного брака (ОДЛББ) Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) является базой для проведения одной попытки лечения бесплодия у женщин методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по абсолютным показаниям за бюджетные средства.

Первый курс лечения бесплодия методами ВРТ проводится женщинам в возрасте 19-40 лет. Абсолютными показаниями для лечения являются: 1) нормогонадотропное бесплодие трубного происхождения: отсутствие или полная непроходимость обеих маточных труб; 2) суррогатное материнство при условии вынашивания беременности кровной родней: сестрой или матерью больной, у которой бесплодие маточного происхождения, связанное с отсутствием матки, аномалиями развития матки, синехиями в полости матки.

Все пациентки с бесплодием были обследованы по месту жительства согласно предписанию МЗО Украины от 11.10.2005 г. № 4.40-1004. Обследование женщин включало в себя: 1) группа, резус крови; 2) общий анализ крови; 3) общий анализ мочи; 4) коагулограмма; 5) биохимия крови; 6) анализ выделений из влагалища; 7) цитологическое исследование из шейки матки; 8) анализ на TORCH-инфекции; 9) RW; 10) ВИЧ; 11) антитела к вирусу гепатита В; 12) антиген к вирусу гепатита С; 13) гормональное обследование: ЛГ, ФСГ, эстрадиол на 2-3 день менструального цикла, тестостерон, пролактин, кортизол; 14) генетическое обследование; 15) осмотр специалистов (эндокринолог, психиатр, терапевт, инфекционист). Обследование мужчин: 1) генетическое обследование; 2) спермограмма; 3) RW; 4) ВИЧ.

Несмотря на большой перечень обследований и тщательный отбор, предусмотренные приказом № 579, пациенты нередко прибывают для лечения неподготовленными и недообследованными. В частности, с полипами шейки матки и полипами эндометрия, кистами яичника, гидро- и сактосальпинксами, повышенным уровнем тестостерона, кортизола. Эти пациенты требуют проведения подготовительного лечения, включающего гормональную терапию, иногда оперативного лечения.

За 2006 год нами проведено 345 циклов стимуляции суперовуляции с последующей пункцией фолликулов и переноса эмбрионов. Возрастной состав женщин выглядит следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года.

Лечение получили женщины различных регионов Украины представленные в таблице 1.

Таблица 1. Количество пролеченных больных с бесплодием методами ВРТ по государственной программе за 2006 год по областям Украины

№ п/п	Область	Количество пациентов
№ п/п	Область	n	%
1.	АР Крым	28	8,1
2.	Днепропетровская	20	5,7
3.	Донецкая	160	46,3
4.	Запорожская	41	11,8
5.	Луганская	18	5,2
6.	Николаевская	13	3,8
7.	Одесская	7	2,0
8.	Полтавская	17	4,8
9.	Сумская	7	2,0
10.	Харьковская	12	3,5
11.	Херсонская	13	3,8
12.	Черкасская	4	1,6
13.	г. Севастополь	5	1,4
Всего		345	100

Всем пациенткам проводили стимуляцию суперовуляции на фоне применения агонистов гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) по длинному протоколу. Для десенситизации (18-22 день менструального цикла) применялся препарат диферелин 3,75 мг. Стимуляция суперовуляции проводилась препаратом Пурегон 50 МЕ, активным веществом которого является фолитропин-бета (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). Число ампул, рекомендуемое МОЗ Украины на цикл стимуляции - 40.

На сегодняшний день, основным и единственным показанием для включения пациентов в программу ЭКО с ПЭ за бюджетные средства, является отсутствие или непроходимость маточных труб. Если речь идет только о трубном бесплодии, то такой набор медикаментов может быть и обоснован. Однако, эндокринный фактор бесплодия, в большей или меньшей степени, присутствует практически у каждой больной.

Кроме этого, целому ряду пациенток в возрасте после 30 лет, с оперированными яичниками, "плохим ответчикам", не подходит длинный протокол стимуляции. Им предпочтительней использовать короткий протокол, для которого необходимы агонисты релизинг-гормонов короткого действия, а их нет.

Нами проводился ультразвуковой и гормональный мониторинг зреющих фолликулов. При достижении доминантными фолликулами размеров 18-20 мм вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина (ХГ). В данном случае внутримышечно вводился препарат Прегнил 10 ТЕ. С помощью трансвагинальной пункции аспирировали фолликулы. Культивирование ооцитов проводили по стандартной методике в среде Menezo В2.

Основные показатели стимуляции суперовуляции у женщин с абсолютными показаниями представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные показатели стимуляции суперовуляции

№ п/п	Показатели (средние)
1.	Число циклов стимуляции суперовуляции	98
2.	Возраст женщин, годы	30,5
3.	Длительность цикла, дни	29,1
4.	Число ампул Пурегона 50 МЕ	46
5.	Число дней стимуляции	10,2
6.	Число аспирированных фолликулов	8,7
7.	Размеры доминантных фолликулов, мм	19,2
8.	Толщина эндометрия в день введения ХГ, мм	10,9

Перенос эмбрионов проводили на 2-3 сутки после пункции. В полость матки пациентки переносили не более 3 нормальных эмбрионов. Поддержку лютеиновой фазы проводили по стандартной схеме с использованием прогестерона, утрожестана или дуфастона.

При неадекватной стимуляции суперовуляции и вследствие различной чувствительности рецепторного аппарата яичников к вводимым препаратам, а следовательно, и различной реакции яичников, увеличивается риск развития серьезного осложнения - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) .

В литературе встречаются различные данные о частоте СГЯ, что обусловлено применением различных схем стимуляции суперовуляции и различных методов диагностики и профилактики этого осложнения . В среднем, по данным литературы, частота СГЯ колеблется в пределах от 8 до 23%. СГЯ средней степени составляет 1-7%, тяжелой - 1-1,8% на стимулированный цикл .

У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени.

У женщин с легкой формой СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 2050 pg/mL. При ультразвуковом исследовании диагностированы увеличенные до 6,0 см в диаметре яичники.

При средней степени СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 4250 pg/m; яичники были увеличены до 6-10 см в диаметре; увеличение и напряжение живота, явные признаки асцита при ультразвуковом исследовании.
Лечение легкой степени СГЯ проводилось амбулаторно с применением малых объемов гипотонических жидкостей, таких как вода, сок и других легких напитков, а также трансфузии 6% рефортана 500,0 мл 1-2 раза.

Лечение СГЯ средней степени проводилось стационарно в гинекологическом отделении № 1 и отделении интенсивной терапии и реанимации ДРЦОМД. С целью восполнения ОЦК, возврата жидкости обратно в сосудистое русло, пациенткам вводились кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера); коллоидные растворы (альбумин, гидроксиэтил крахмал); антигистаминные препараты; антикоагулянты. Одной пациентке был проведен сеанс плазмафереза. Пациенткам со средней степенью СГЯ была выполнена пункция брюшной полости, постановка катетера с целью выведения жидкости. После проведенного лечения мы наблюдали значительное клиническое улучшение, улучшение кровообращения и перфузии почек.

Первичную биохимическую диагностику беременности осуществляли на 14-й день после переноса эмбрионов путем определения концентрации ХГ в сыворотке крови. Последующую диагностику беременности (клиническую) проводили с помощью ультразвукового исследования на 21-й день после переноса эмбрионов. Ультразвуковое исследование сердцебиения плода, как правило, осуществляли при сроке беременности 4-5 недель.

Таблица 3. Эффективность лечения методом ЭКО и ПЭ

	2005р.		2006р.
Начато циклов лечения методом ЭКО и ПЭ	0		399
Закончено циклов лечения методом ЭКО и ПЭ	0		345
Снято с программы лечения методом ЭКО и ПЭ	0		0
Количество беременностей	0	0%	126	36,5%
Количество рожденных детей	0	0%	20	15,9%
Эффективность лечения методом ЭКО и ПЭ	0%		36,5%

Таким образом, эффективность лечения у 345 пациенток с трубной и трубно-перитонеальной формами бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.

Выводы
В ДРЦОМД согласно приказу № 579 МОЗ Украины проведено 345 циклов ЭКО и ПЭ. По возрасту пациентки распределились следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года. По регионам данный вид лечения получили: АР Крым - 28 человек (8,1%); Днепропетровская область - 20 (5,7%); Донецкая область - 160 (46,3%); Запорожская область - 41 (11,8%); Луганская область - 18 (5,2%); Николаевская область - 13 (3,8%); Одесская область - 7 (2,0%); Полтавская область - 17 (4,8%); Сумская область - 7 (2,0%); Харьковская область - 12 (3,5%); Херсонская область - 13 (3,8%); Черкасская область - 4 (1,6%); г. Севастополь - 5 (1,4%). У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени. Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.

Литература
1. Гордеева В.Л., Назаренко Т.А., Бурлев В.А., Сотникова Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников // Проблемы репродуктологии. - 1998. - № 3. - С. 3-5.
2. Іванюта Л.І. Проблеми неплідності, причини, діагностика, лікування, та шляхи її вирішення // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: "Фенікс", 2001. - С. 292-295.
3. Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров"я і неплідність // Мистетцтво лікування. - 2004. - №4. - С. 26-30.
4. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов // Проблемы репродуктологии. - 1997. - № 1. - С. 51-74.
5. Квашенко В.П., Демина Т.Н., Адамова Г.М. Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщины - основная цель работы служб планирования семьи // Материнство - величайший подвиг. Сб. статей - Донецк: ООО "Альматео", 2003. - С. 92-104.
6. Kulakov V., Leonov B., Lukin V., Kalinina E.A. Worid Congress on Fertility and Sterility, 14-th: Abstracts. - Caracas, 1992. - P. 331.
7. Леонов Б.В., Кулаков В.И. Состояние проблемы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Проблемы репродуктологии. - 1998. - № 4. - С. 4-5.
8. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Финогенова Е.Я. Использование препарата рекомбинантного ФСГ при лечении бесплодия в программе ЭКО и ПЭ // Проблемы репродуктологии. - 2001. - № 4. - С. 35-40.
9. Lunenfeld B. Worid Congress on Human Reproduction, 8-th. - Helsinki, 1990. - Abstr. 496.
10. Организация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам в Украине / В.К.Чайка, И.К.Акимова, М.В.Попова и др. // Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. - Донецк: ООО "Лебедь", 2003. -
С. 108-119.
11. Schenker J.G. Синдром гиперстимуляции яичников // Проблемы репродуктологии. - 1997. - № 1. - С. 51-74.